服务类

名称：2025年-2027年池州市职工大病保险承办服务采购项目（第三次）

服务范围：池州市职工参保人员约22万人（具体参保人数截止当年度12月31日实际参保人数为准），按照目前政策规定的每人每年120元的筹资标准。

服务要求：1.中标人应派驻专人在池州市医疗保障服务窗口为参保人员提供职工大病保险的政策宣传、咨询、解释、接案、结算、给付等服务，协助、参与职工大病保险的运行监管，做好支付与报销的有效衔接，通过医保信息系统，确保职工医疗保险参保人员准确、方便、及时享受大病保险待遇。2.中标人应与池州市医疗保障局签订保密协议，承诺不泄露医保数据、个人信息及隐私。3.本项目大病保险盈利率不超过5%。按自然年度进行清算，盈利率=（大病保险总保费-大病保险赔付总额）/大病保险总保费，盈利率以上部分由中标人全部返还医保基金。若亏损，非政策性亏损部分由中标人承担，政策性亏损由医保基金全额承担。4.中标人仅承担承办年度内发生费用,非承办年度内费用由原承办公司支付。合同期满后发生在项目年度内费用仍由中标人支付。5.中标人须执行池州市医疗保障局制定的职工大病保险管理制度、工作流程。6.为保障池州市职工大病保险工作可持续健康发展，切实提高中标人医疗保障经办服务能力，中标人应按照医疗保障局要求，投入必要的软硬件和维护人员及经费，并与池州市医保信息系统对接，实现在线对医保定点医药机构的医保报销行为的监督。7.中标人应在池州市医疗保障局的指导下，充分运用病历评审、病历检查、大数据分析、智能审核等手段参与对医保定点医药机构的监督管理工作，主动向医保行政管理部门报送违规、违法线索。8.服务时间要求：本项目服务期三年，采用1+1+1模式，合同一年一签，首年合同履约完成，经采购人考核合格，可续签一年；第二年合同履约完成，经采购人考核合格，可再续签一年。9.团队人员：项目负责人 1 人，负责项目的前期规划,制定实施方案,确定项目目标、任务、时间表和资源要求,进行全方位的质量管理与控制,并制定项目实施计划、管理项目预算等。实施团队人员 14 人，驻场服务人员不低于 8 人,其中:医学专业初级及以上技术职称不低于 1 人(不含护理、检验、影像、基础医学、卫生事业管理等专业)。负责研究和分析理赔数据，做好风险管理,为本项目统筹区域提供病案评估、医保稽查、大数据核查、医保费用核算等服务。

服务时间：本项目服务期三年，采用1+1+1模式，合同一年一签，首年合同履约完成，经采购人考核合格，可续签一年；第二年合同履约完成，经采购人考核合格，可再续签一年。

服务标准：响应招标文件要求